治験モニター登録フォーム

当協会の治験モニターに登録をご希望の方は、以下のフォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
後日、当協会より治験案内をさせていただきます。

治験モニター登録フォーム

全ての項目にご入力のうえ、内容を確認ボタンを押してください。

氏名
必須
ふりがな
必須
性別
必須
電話番号(携帯可)
必須
必ず連絡の取れる番号を入れてください。
メールアドレス
必須

確認のため再度ご入力ください。
電話連絡する場合の
希望時間
必須
午前 
午後 
※参加に関して以外のご連絡はいたしません。
生年月日
必須
西暦
郵便番号
必須
住所
必須

※東京都、埼玉県、千葉県、神奈川県にお住まいの方限定とさせていただきます。ただし、山の手線沿線まで1時間程度でお越し頂ける方であれば、その限りではありません。

建物名・階数など
アンケート
必須
参加に関しまして大切な内容ですので、下記にお答えください。
参加の依頼する率が高くなる事項ですので、良く読んでお答えください。
身長と体重
タバコは吸いますか
アレルギーはありますか
はいの場合は記入してください。
週平均のお通じ回数
現在治療を受けていますか
はいの場合は記入してください。
現在飲んでいる薬はありますか
はいの場合は記入してください。
現在飲んでいるサプリメントや健康食品はありますか
はいの場合は記入してください。
健康診断や治療で、血液検査の数値が高い、
低いと言われた事はありますか

はいの場合は記入してください。
定期的なスポーツはしていますか
食事は1日3食食べますか
いいえの場合は何食か記入してください。
参加希望の試験
この募集を知った理由は

紹介の場合は紹介者や病院名、会社名をご記載ください。
特記事項 持病や治験ボランティアについてご質問やご不明な点がありましたら、お気軽にご記入ください。

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NPO法人 未病リサーチスクエア協会 ボランティア会事務局
〒101-0061 東京都千代田区三崎町2-18-4 徳栄ビル6F

TEL.03-6272-9163 FAX.03-6272-9162
受付時間<平日>11:00~17:00

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